Mẫu (Form) NA7
Ban hành kèm theo thông tư số 04 /2015/TT-BCA
ngày 05 tháng 01 năm 2015
.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN BẢO LÃNH CẤP THẺ TẠM TRÚ
Kính gửi:…………………………………..(1)
- Người bảo lãnh:
1- Họ tên: ...................................................................................................................................
2- Giới tính: Nam Nữ 3- Sinh ngày.......tháng.......năm....................
4- Địa chỉ thường trú (theo sổ hộ khẩu): ...........................................................................
- Địa chỉ tạm trú (nếu có).....................................................................................................
- Điện thoại liên hệ/Email: ..................................................................................................
5- Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu số .......................................................................
6- Nghề nghiệp: ..............................Nơi làm việc hiện nay: ..............................................
- Người được bảo lãnh:
Số TT |
Họ tên (chữ in hoa) |
Giới tính |
Ngày tháng năm sinh |
Quốc tịch |
Hộ chiếu số |
Quan hệ (2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Nội dung bảo lãnh:
1- Bảo lãnh cho thân nhân nêu ở Mục II được cấp thẻ tạm trú theo tờ khai đề nghị cấp thẻ tạm trú (kèm theo).
2- Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.
Xác nhận (3) |
Làm tại ……... ngày.......tháng........ năm.......... Người bảo lãnh (ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Cục Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, Thành phố nơi thường trú.
(2) Ghi rõ quan hệ với người bảo lãnh
(3) Trưởng/Công an phường, xã nơi người bảo lãnh thường trú xác nhận nội dung tại Mục I.